Рак гортани

Классификация международной системы tnm

Степень распространенности эпителиальных злокачественных опухолей ротоглотки представлена в классификации TNM. Рассмотрим, как она выглядит, в следующей таблице.

Стадии Т — данные о первичной опухоли N — регионарные метастазы М — отдаленные метастазы
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T3 N1 M0
IVA T4 N1 — N2 M0
IVB T4 N3 M0
IVC T любая N любая M1

Рассмотрим резюме к перечисленным в таблице критериям.

Т — первичная опухоль:

  • Т1 — опухоль локализуется в слизистой на ограниченном участке гортани, функции голосовых связок сохранены;
  • Т2 — опухоль разрастается, поражая сразу несколько анатомических структур гортани, например связочный аппарат, корень языка и пр. Отмечается ограничение подвижности голосовых связок;
  • Т3 — новообразование распространяется на соседние анатомические структуры, выходя за пределы ротоглотки, например щитовидный хрящ;
  • Т4 — онкопроцесс занимает массивную площадь, поражению могут подлежать магистральные сосуды шеи, трахея, легкие, щитовидная железа и пр.

N – данные о поражении регионарных лимфоузлов:

  • N0 — отсутствуют;
  • N1 — метастазы в единичном лимфоузле на стороне поражения гортани, новообразование до 3 см;
  • N2 — метастазы в лимфоузлах с обеих сторон опухоли, каждый онкоочаг не более 6 см;
  • N3 — поражено любое количество лимфоузлов, размер имеющихся новообразований превышает 6 см.

М — отдаленные метастазы:

  • М0 — отсутствуют;
  • М1 — диагностируются в отдаленных системах организма.

Клиника рака гортани

Клинические признаки рака гортани разнообразны и зависят от локализации, распространенности, типа роста, морфологической структуры опухоли.

Рак надскладочного отдела гортани на ранних стадиях протекает бессимптомно. В дальнейшем появляется дискомфорт, поперхивание, затем боль при глотании, иррадиирующая в ухо на стороне поражения. Больные с этой локализацией поздно попадают к специалисту-онкологу. 80% пациентов обращаются уже с местно-распространенной опухолью. Характерно быстрое местное и регионарное метастазирование опухоли.

Рак голосовых складок довольно рано дает стойкую осиплость, прогрессивно усиливающуюся и переходящую в афонию. При поражении передней комиссуры возникает сухой кашель. Инфильтрация голосовой складки или черпаловидного хряща вызывает неподвижность соответствующей половины гортани. При экзофитной форме роста появляется затруднение дыхания, поперхивание и кашель во время приема пищи.

Рак подскладочного отдела гортани распространяется в подслизистой основе по тканевым прослойкам чаще вниз, к трахее, через щитоперстневидную мембрану инфильтрирует клетчатку между хрящами. Проявляется нарастающим затруднением дыхания, осиплостью, чаще инфильтративным характером роста, длительно не выявляется.

Затруднение дыхания возникает даже при незначительном размере опухоли. По мере увеличения новообразования и распространения его на голосовую складку присоединяется осиплость. В запущенных случаях рака гортани усиливается кашель, выделяется большое количество мокроты, иногда с примесью крови. Отмечается гнилостный запах изо рта вследствие распада и инфицирования опухоли, возможны кровотечения.

Местно распространенные раковые опухоли разрушают конфигурацию хрящей гортани. При пальпации определяется сглаженность контуров хрящей в связи с опухолевым поражением и развитием воспалительных явление. За счет инфильтрации задних отделов гортани исчезает симптом скольжения (или крепитации) гортани о позвоночник.

По мере рост опухоли усиливаются болевые ощущения в результате присоединения вторичной инфекции или механического раздражения пищей. Глотание становится болезненным, боль нередко иррадиирует в ухо. Эти симптомы особенно выражены при глубокой опухолевой инфильтрации подлежащих тканей, увеличении и распаде регионарных метастазов на шее. В результате обтурации органа развивается стеноз, требующий срочного хирургического вмешательства.

Лечение рака гортани

ТisN0M0

Основными методами лечения являются эндоскопическое удаление опухоли, различные варианты хирургического лечения и физические методы воздействия. Выбор осуществляется в зависимости от объема патологических изменений (дисплазии): менее 0,5 см – 1, в остальных случаях – 2 и 3 методы. Проведение самостоятельного лучевого лечения рассматривается при отказе от основных методов лечения и проводится до радикальных доз (60-70Гр).

Предлагаем ознакомиться  Врач-пародонтолог — это… Определение, что лечит, в каких случаях обращаться

1. Эндоскопическое удаление опухоли

2. Хирургическое лечение (Эндоларингеальная резекция, фронтолатеральная резекция, горизонтальная резекция гортани, резекция гортани с эндопротезированием)

3. Физические методы воздействия (лазерное удаление, аргоно-плазменная коагуляция, фотодинамическая терапия, радиочастотная термоаблация)

4. Самостоятельное лучевое лечение

T1-2N0M0

Лучевое и хирургическое лечение рассматриваются как альтернативные варианты и проводятся в самостоятельном плане. Выбор метода осуществляет пациент.

1. Самостоятельное лучевое лечение до радикальных доз (60-70 Гр).

2. Хирургическое лечение

· Эндоларингеальная резекция

· Фронтолатеральная резекция гортани

· Горизонтальная резекция гортани

· Резекция гортани с эндопротезированием

T1-2N1-3M0

Химиолучевое и хирургическое лечение рассматриваются как альтернативные варианты. Выбор метода осуществляет пациент.

1. Химиолучевое лечение проводится с модификацией 5-фторурациом и цисплатином, с оценкой радиочувствительности опухоли на дозе 35-40 Гр при резорбции опухоли более 50% продолжить химиолучевое лечение до радикальных доз (60-70Гр) с последующей лимфаденэктомией при исходном N2-3 и неполной резорбции N1 поражения лимфоколлекторов. При полной резорбции N1 лимфаденэктомия не проводится.

  1. Хирургическое лечение

· Эндоларингеальная резекция

· Фронтолатеральная резекция гортани

· Горизонтальная резекция гортани

· Резекция гортани с эндопротезированием

· Ларингэктомия

· Лимфаденэктомия на шее

· Расширенная лимфаденэктомия на шее (операция типа Криля)

T3N0M0

Хирургическое и химиолучевое лечение рассматриваются как альтернативные варианты. Выбор метода осуществляет пациент.

1. Хирургическое лечение

· Фронтолатеральная резекция гортани

· Горизонтальная резекция гортани типичная

· Резекция гортани с эндопротезированием

· Ларингэктомия

· Расширенная ларингэктомия

2. Одновременное химиолучевое лечение — проводится с модификацией 5-фторурациом и цисплатином, с оценкой радиочувствительности опухоли на дозе 35-40 Гр при резорбции опухоли более 50% продолжить химиолучевое лечение до радикальных доз (60-70Гр), при резорбции опухоли менее 50% хирургическое лечение.

  1. При отказе пациента от операции проводится индукционная химиотерапия с последующим определением степени резорбции первичной опухоли (критерии RECIST). После проведения трех курсов индукционной химиотерапии (схема TPF) при резорбции опухоли менее 50% проводится хирургическое лечение. При резорбции опухоли более 50% далее проводится одновременное химиолучевое лечение (неполная резорбция), либо лучевое лечение (полная резорбция) до радикальных доз (СОД 60-70Гр).

T3N1-3M0

Одновременное химиолучевое и хирургическое лечение рассматриваются как альтернативные варианты. Выбор метода осуществляет пациент.

1. Хирургическое лечение

· Эндоларингеальная резекция

· Фронтолатеральная резекция гортани

· Горизонтальная резекция гортани

· Резекция гортани с эндопротезированием

· Ларингэктомия

· Расширенная ларингэктомия

· Лимфаденэктомия на шее

· Расширенная лимфаденэктомия на шее (операция типа Крайла)

2. Одновременное химиолучевое лечение с последующей лимфаденэктомией (N2-3, неполная резорбция N1)

Химиолучевое лечение проводится с модификацией 5-фторурацилом и цисплатином с оценкой радиочувствительности опухоли на дозе 35-40 Гр. При резорбции опухоли более 50% можно продолжить химиолучевое лечение до радикальных доз (60-70Гр) с последующей лимфаденэктомией при исходном N2-3 и неполной резорбции N1 поражения лимфоколлекторов. При полной резорбции N1 лимфаденэктомия не проводится.

  1. При отказе пациента от операции проводится индукционная химиотерапия с последующим определением степени резорбции первичной опухоли (критерии RECIST). После проведения трех курсов индукционной химиотерапии (схема TPF) при резорбции опухоли менее 50% проводится хирургическое лечение. При резорбции опухоли более 50% далее проводится одновременное химиолучевое лечение (неполная резорбция), либо лучевое лечение (полная резорбция) до радикальных доз (СОД 60-70Гр).

T4N0-3M0 (резектабельный процесс)

Одновременное химиолучевое, хирургическое или комбинированное лечение рассматриваются как альтернативные варианты. Выбор метода осуществляет пациент.

Предлагаем ознакомиться  Карман в десне между зубами — как лечить

1. Хирургическое лечение

· Ларингэктомия

· Расширенная ларингэктомия.

· Лимфаденэктомия на шее

· Расширенная лимфаденэктомия на шее (операция типа Крайла)

2. Комбинированное лечение:

— хирургическое лечение (при стенозе гортани 2-3 степени, угрозе кровотечения, хондроперихондритах) с послеоперационной химиолучевой терапией.

3. Одновременное химиолучевое лечение проводится с модификацией 5-фторурациом и цисплатином, с оценкой радиочувствительности опухоли на дозе 35-40 Гр. При резорбции опухоли более 50% можно продолжить химиолучевое лечение до радикальных доз (60-70Гр) с последующей лимфаденэктомией при исходном N2-3 и неполной резорбции N1 поражения лимфоколлекторов. При полной резорбции N1 лимфаденэктомия не проводится. В случае резорбции опухоли менее 50% – хирургическое лечение.

При отказе пациента от операции проводится индукционная химиотерапия с последующим определением степени резорбции первичной опухоли (критерии RECIST). После проведения трех курсов индукционной химиотерапии (схема TPF) при резорбции опухоли менее 50% проводится хирургическое лечение. При резорбции опухоли более 50% далее проводится одновременное химиолучевое лечение (неполная резорбция), либо лучевое лечение (полная резорбция) до радикальных доз (СОД60-70Гр).

T4N0-3M0 (нерезектабельный процесс)

Одновременное химиолучевое и индукционная химиотерапия рассматриваются как альтернативные варианты. Выбор метода осуществляет пациент.

1. Одновременное химиолучевое лечение с последующей оценкой эффекта через 1 месяц с целью определения возможного отсроченного хирургического вмешательства.

Одновременное химиолучевое лечение проводится с модификацией 5ФУ и цисплатином, до радикальных доз (60-70Гр) с последующей лимфаденэктомией при исходном N2-3 и неполной резорбции N1 поражения лимфоколлекторов. При полной резорбции N1 лимфаденэктомия не проводится. При неполной резорбции первичного очага и резектабельном процессе следующим этапом проводится хирургическое лечение.

2. Индукционная химиотерапия с последующим химиолучевым/лучевым лечением (при резорбции опухоли более 50%) и лимфаденэктомией (N2-3, неполная резорбция N1), либо хирургическим лечением (при резорбции опухоли менее 50%).

После проведения трех курсов индукционной химиотерапии (схема TPF) при резорбции опухоли менее 50% проводится хирургическое лечение при резектабельном процессе. При резорбции опухоли более 50% далее проводится одновременное химиолучевое лечение (неполная резорбция), либо лучевое лечение (полная резорбция) до радикальных доз (СОД60-70Гр), с последующей лимфаденэктомией при исходном N2-3 и неполной резорбции N1 поражения лимфоколлекторов. При полной резорбции N1 лимфаденэктомия не проводится.

При противопоказаниях к проведению обоих указанных методов лечения – проводится паллиативное лекарственное, либо симптоматическое лечение.

При сохранении признаков нерезектабельности опухолевого процесса – симптоматическое лечение.

TлюбаяNлюбаяM1

Индивидуальный план паллиативного лечения в зависимости от соматического состояния пациента и симптоматики заболевания.

Международная гистологическая классификация воз № 19

I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ.

А. Доброкачественные: плоскоклеточная папиллома, оксифильная аденома (онкоцитома), другие.

Б. Злокачественные: внутриэпителиальный рак (carcinoma in citu), БДУ; плоскоклеточный рак, БДУ; плоскоклеточный ороговевающий рак, БДУ; плоскоклеточный неороговевающий рак; веретеноклеточный плоскоклеточный рак; аденокарцинома, БДУ; аденокистозный рак; нейроэндокринный рак, БДУ, мукоэпидермоидный рак; недифференцированный рак; другие.

II. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

А. Доброкачественные: липома, гемангиома, лейомиома, рабдомиома, гранулезоклеточные опухоли, нейрофиброма, неврилеммома (шваннома), параганглиома (хемодектома), другие.

Б. Злокачественные: фибросаркома, рабромиосаркома, другие.

III. ОПУХОЛИ КОСТНОЙ И ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ.

А. Доброкачественные: хондрома, другие

Б. Злокачественные: хондросаркома, другие.

IV. ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНЕЙ.

V. ОПУХОЛИ СМЕШАННОГО ГЕНЕЗА.

VI. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ.

VII. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ.

VIII. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ.

1. Псевдоэпителиальные гиперплазии.

2. Эпителиалные аномалии: кератоз-гиперплазия (кератоз без атипии), дисплазия (кератоз с атипией)

3. Онкоцитарная метаплазия и гиперплазия.

4. Кисты

5. Интубационная гранулема или контактная язва

6. Полипы голосовых складок: фиброзные, сосудистые, гиализированные, миксоидные.

7. Амилоидные отложения.

8. Инфекционная гранулема

9. Плазмоклеточная гранулема.

10. Гранулема Стюарта

11. Гранулема Вегенера.

12. Трахеопатия остеохондропластическая.

Среди злокачественных эпителиальных опухолей внутриэпидермальный рак гортани обычно развивается на фоне атипичных папиллом или пахидермии, при этом четких морфологических признаков перехода этих процессов в рак in situ часто не обнаруживается.

Предлагаем ознакомиться  Поранил десну воспалилась чем лечить

Среди злокачественных новообразований гортани плоскоклеточный рак составляет основную группу (98%). Злокачественные неэпителиальные опухоли гортани встречаются в 0,5-2% случаев.

Особенности локализации. анатомия гортани

Гортань — это сложный анатомо-физиологический комплекс, состоящий из различных тканевых структур, с развитой сетью кровеносных, лимфатических сосудов и нервов. Гортань представляет собой орган, состоящий из хрящевого скелета, соединенного фиброзными связками и выстланного слизистой оболочкой. Верхние 2/3 надгортанника и область голосовых складок покрыты многослойным плоским эпителием, остальная слизистая оболочка – многорядным мерцательным эпителием.

Собственная пластинка слизистой оболочки представлена рыхлой фиброзной тканью, белково-слизистыми железами и скоплениями лимфоидной ткани. Все хрящи гортани, за исключением надгортанника, являются гиалиновыми. Надгортанник состоит из эластичного хряща. Все мышцы гортани поперечнополосатые, они могут сокращаться как произвольно, так и рефлекторно.

Прогноз опухолевого процесса в зависимости от локализации опухоли.

Надскладочный отдел гортани поражается в 50-60% случаев, складочный отдел гортани – в 41,4%, подскладочный – в 2-3 %.

Наиболее злокачественным течением отличается рак верхнего отдела гортани. В подслизистой основе этой области расположено большое число слизистых желез и сильно развиты лимфатические связи с окружающими тканями и органами, а также с лимфоузлами шеи. Это способствует быстрому местному распространению рака и регионарному метастазированию (36-62%).

Рак надскладочного отдела чаще всего распространяется вверх и кпереди на язычные валлекулы, корень языка и преднадгортанниковое пространство. Реже, инфильтрируя клетчатку в области черпаловидного и щитовидного хрящей, опухоль поражает голосовые складки и затем подскладочный отдел гортани. Возможными путями метастазирования рака преддверия гортани являются: подбородочные, поднижнечелюстные и, крайне редко, заглоточные лимфоузлы.

Рак голосовых складок характеризуется более благоприятным течением. В этом отделе гортани слабо развиты кровеносная и лимфатическая системы, почти отсутствуют смешанные слизистые железы, в подслизистой основе преобладают фиброзно-эластические волокна. Злокачественная опухоль средней трети гортани растет медленно и поздно метастазирует.

В задних отделах голосовой складки, тесно связанной с глоткой, опухоль быстро распространяется на черпаловидный хрящ и гортанный желудочек. Лимфа оттекает в пред- и парагортанные, пре- и паратрахеальные лимфоузлы, затем в средние глубокие яремные лимфоузлы, где метастазы наблюдаются в 5-12% случаев.

Рак нижнего отдела гортани распространяется в подслизистой основе по тканевым прослойкам и, чаще, вниз к трахее. При распространении опухоли через щитоперстневидную мембрану происходит инфильтрация клетчатки между щитовидным и перстневидным хрящами. От подскладочного отдела гортани лимфа оттекает через претрахеальные и предгортанные лимфоузлы в нижнюю глубокую группу яремных лимфоузлов.

Регионарное метастазирование наблюдается в 5-18% случаев. Метастазирование в отдаленные органы встречается сравнительно редко (1-9%) и происходит гематогенным путем, чаще при наличии распространенной формы рака гортани. Отдаленные метастазы развиваются в легких, реже – в средостении, плевре, печени и других органах.

Рак подскладочного отдела гортани

Рак подскладочного отдела встречается сравнительно редко. Опухоли этой области также имеют ряд особенностей: как правило, у них эндофитная форма роста, они устойчивы к ионизирующему излучению, метастазируют преимущественно в предларингеальные и претрахеальные лимфоузлы. Такие опухоли составляют около 2% всех опухолей гортани.

Распространяясь к голосовой складке или проникая в нее, они приводят к охриплости. Довольно редко опухоль сужает просвет гортани, вызывая затруднения дыхания на вдохе. Одним из направлений роста опухоли данной локализации является распространение на первые кольца трахеи.

Значительная часть больных поступает с поражением двух или трех отделов гортани. В таких случаях наблюдается сочетание клинической симптоматики поражения различных отделов.

Оцените статью
Полюс стоматология
Adblock detector